细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称菌痢,是由志贺菌属(Shigella)引起的肠道传染病。急慢性患者和带菌者为传染源,经粪口途径传播,终年散发,夏秋季可流行。

按病程和病情分为急性(<2 周)、慢性(>2 个月)。急性菌痢又可分为普通型(典型)、轻型(非典型)、重型和中毒性。中毒性菌痢又分为休克型(周围循环衰竭型)、脑型(呼吸衰竭型)及混合型。菌痢是学龄前儿童常见的肠道传染病。中毒性菌病多见于 2~7 岁儿童。慢性菌病在儿童少见。

志贺菌属

痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属,革兰阴性杆菌,有菌毛,无鞭毛、荚膜及芽胞,无动力,兼性厌氧,但最适宜于需氧生长。我国目前以福氏和宋内志贺菌占优势,某些地区仍有痢疾志贺菌流行。福式志贺菌感染易转为慢性,宋内志贺菌感染引起症状轻,多呈不典型发作,痢疾志贺菌的毒力最强,可引起严重症状。根据国际微生物学会的分类,按抗原结构和生化反应不同将志贺菌分为 4 群和 40 个血清型(不包括亚型)(表 1)。

表 1  志贺菌属分型
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志贺菌致病机制

志贺菌属的杀伤力离不开三要素:细菌数量、细菌毒力(包括侵袭性和毒素)、作用部位。

1. 数量

志贺菌进入消化道后,大部分被胃酸杀死,少数进入下消化道的细菌也可因正常菌群的拮抗作用,或肠道分泌型 IgA 的阻断作用无法吸附于肠黏膜上皮,而不能致病。致病力强的志贺菌即使 10~100 个细菌进入人体也可引起发病。当人体抵抗力下降时,少量细菌也可致病。

2. 毒力

(1)侵袭力

志贺菌经口进入,穿过胃酸屏障后,侵袭和生长在结肠黏膜上皮细胞,经基底膜进入层,并在其中繁殖、释放毒素,引起炎症反应和小血管循环障碍,在这一过程中,炎性介质的释放使志贺菌进一步侵入并加重炎症反应,结果导致肠黏膜炎症、坏死及溃疡。由黏液、细胞碎屑、中性粒细胞,渗出液和血形成黏液脓血便。

(2)内毒素

志贺菌释放的内毒素入血后,不但可以引起发热和毒血症,还可直接作用于肾上腺髓质、交感神经系统和单核 - 吞噬细胞系统释放各种血管活性物质,引起急性微循环衰竭,进而引起感染性休克、DIC 及重要脏器功能衰竭,临床表现为中毒性菌痢(休克型、脑型或混合型)。休克型主要为感染性休克,而脑型则以脑水肿或脑疝引起的昏迷、抽搐与呼吸衰竭为主要临床表现。

(3)外毒素

外毒素又称为志贺毒素(Shigatoxin),是由志贺菌志贺毒素基因编码的蛋白,它能不可逆性地抑制蛋白质合成,有肠毒性、神经毒性和细胞毒性从而导致上皮细胞损伤,可引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)。

3. 作用部位

主要为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡,临床表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等,可伴有发热及全身毒血症状,严重者可出现感染性休克和(或)中毒性脑病。由于痢疾杆菌各组及各血清型之间无交叉免疫,且病后免疫力差,故可反复感染。

细菌性痢疾的诊断

1. 诊断标准

该病潜伏期 1~4 天,根据患儿有:①进食不洁食物或与菌痢患者密切接触史;②起病急,发热、头痛、腹痛、腹泻达 10 次 / 日以上、肠鸣音亢进、左下腹压痛、里急后重、黏液脓血便,并有全身中毒症状;③血白细胞总数升高,以中性粒细胞为主;

对原来身体健壮的儿童突然出现高热、抽搐、休克、 昏迷而胃肠道症状轻微者,应警惕中毒型菌痢的可能。可及早做生理盐水灌肠及肛试,明确诊断。

2. 实验室检查

(1)一般检查

血常规:急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多,以中性粒细胞为主,可达(10~20)×109/L。慢性病人可有贫血表现。

大便常规:粪便外观多为黏液脓血便,镜检可见白细胞(≥ 15 个 / 高倍视野)、脓细胞和少数红细胞,如有巨噬细胞则有助于诊断。

(2)病原学检查

细菌培养:粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本,取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。

特异性核酸检测:采用核酸杂交或聚合酶链反应(PCR)可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸,具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点,但临床较少使用。

(3)免疫学检查

采用免疫学方法检测细菌或抗原具有早期、快速的优点,对菌痢的早期诊断有一定帮助,但由于粪便中抗原成分复杂,易出现假阳性,故目前尚未推广应用。

细菌性痢疾的治疗原则

1. 急性菌痢

(1)一般治疗:消化道隔离至临床症状消失,粪便培养连续 2 次阴性。

(2)控制感染:可用头孢哌酮舒巴坦(每日 60~100 mg/kg,每日二次,静脉给药)或用头孢曲松(每日 50~100 mg/kg,每日一次,静脉给药);亦可用 盐酸小檗碱片(黄连素),可减少肠道分泌。疗程一般为 3~5 天,用药后 48 小时症状与体征无明显改善,则提示该志贺菌可能对此药耐药。

(3)积极补液

(4)对症治疗:高热可适当使用解热镇痛药,毒血症严重时,可在强有力抗菌药物治疗基础上,给予小剂量肾上腺皮质激素。

2. 中毒型

(1)降温止惊:高热伴烦躁、惊厥者可给予氯丙嗪和异丙嗪各 1 mg/kg,肌内注射。反复惊厥者可用地西泮每次 0.3~0.5 mg/kg(最大单次剂量不超过 10 mg)或苯巴比妥每次 6~10 mg/kg·次(最大不超过 100 mg),肌内注射;或用水合氯醛 40~60 mg/kg·次保留灌肠。

(2)抗休克:迅速扩容纠酸、应用血管活性药物、给氧等。

(3)防治脑水肿、肺水肿:可用 20% 甘露醇降颅压,剂量为每次 0.5~1 g/kg,每 6~8 小时一次,疗程 3~5 天。

(4)早期可应用激素。

参考资料

1. 陈洁 主编.《儿童腹泻诊治掌中宝》[M]. 中国协和医科大学出版社,2010